Herzrhythmusstörungen - Diagnostik und Therapie

3.1 Bradyarrhythmien

Herzrhythmusstorungen konnen in abnormer Reizbildung und in Uberleitungsstorungen begrundet sein. Es ist daher sinnvoll, zwischen Reizbildungs- und Erregungsleitungsstorungen zu differenzieren. Zu den nomotopen Reizbildungsstorungen sind die Sinusbradykardie (Frequenz <60/min), die Sinustachykardie (Frequenz >100/ min) und die Sinusarrhythmie zu rechnen. Die sog. passiven heterotopen Reizbildungsstorungen treten bei Verlangsamung oder Ausfall der Reizbildung im Sinusknoten oder bei Blockierung der AV-Uberleitung auf. Hierher gehoren die Knotenersatzsystolen und -ersatzrhythmen; ferner die Kammerersatzsystolen und -ersatzrhythmen; weiterhin der wandernde Schrittmacher.

Die Differenzialdiagnose von Bradyarrhythmien ist in den meisten Fallen durch das Oberflachenelektrokardiogramm moglich. Das klinische Bild wird in der Regel zur Erstellung eines Ruhe-EKG fuhren, das in typischen Fallen die Diagnose zulasst. Wegen der oft nur intermittierend auftretenden Rhythmusstorungen fuhrt haufig aber auch erst die 24-h-Langzeit-Elektrokardiographie (Bandspeicher- EKG) weiter (s. oben). Ein Belastungselektrokardiogramm eignet sich zur Objektivierung einer pathologischen Bradykardie, d. h. einer langsamen Herzschlagfolge ohne ausreichende Frequenzzunahme unter Belastung. Eine solche Form der Bradykardie liegt bei den meisten Patienten mit Sinusknotensyndrom vor.

Zu den nichtinvasiven diagnostischen Masnahmen gehort der Karotisdruckversuch (Karotis-Sinus-Massage).

Uberdurchschnittliche Frequenzsenkungen bzw. Asystolie sprechen fur einen hyperaktiven Karotis-Sinus-Reflex. Erregungsleitungsstorungen (. Abb. 3.1) betreffen die sinuatrialen, intraatrialen, atrioventrikularen und intraventrikularen Verzogerungen bzw. die Unterbrechung der normalen Erregungsausbreitung und konnen je nach dem Sitz der Storung differenziert werden.

Wir unterscheiden den Sinusstillstand mit moglichem supraventrikularem, junktionalem (AV-Knoten) oder ventrikularem Ersatzrhythmus, der die sonst lebensbedrohliche Rhythmusstorung uberbruckt. Der sinuatriale (SA-)Block II. Grades ist nur erkennbar bzw. von einer Bradykardie differenzierbar, wenn intermittierend eine normale Herzschlagfolge beobachtet werden kann. Der sinuatriale Block II. Grades Typ I (Wenckebach) geht mit einer fortlaufenden Zunahme der Leitungsverzogerung bis zum Leitungsausfall einher. Die PP-Perioden sind haufig, aber keineswegs regelhaft, durch ein Zusammenrucken der P-Zacken gekennzeichnet. Allgemein gilt, dass das Pausen-PP-lntervall am langsten ist, aber nicht den doppelten Wert eines der ubrigen PP-Intervalle erreicht, und dass das erste PP-Intervall nach der Pause langer als das letzte vor ihr ist. Der SA-Block II. Grades Typ II ist durch SA-Leitungsausfalle bei gleichbleibender Uberleitungszeit charakterisiert. Der SA-Block I. Grades ist nur durch intrakardiale Stimulation und Potenzialableitung zu erkennen.

Die atrioventrikularen Blockbilder umfassen die verschiedenen Formen einer gestorten Erregungsleitung zwischen Vorhofen und Ventrikeln. Eine Blockierung kann im AV-Knoten, im His-Bundel und innerhalb der ventrikularen Faszikel des Erregungsleitungssystems lokalisiert sein. Die effektive Herzfrequenz wird bei hohergradigen Leitungsstorungen durch die Automatie eines Ersatzzentrums distal der Blockierung bestimmt. Je peripherer das Ersatz-Automatie-Zentrum, desto niedriger wird die Kammerfrequenz in der Regel sein. Hinsichtlich der prognostischen und therapeutischen Bedeutung der einzelnen Blockbilder ist die konventionelle Einteilung in AV-Blockierung I., Il. und Ill. Grades (analog zur Einteilung der SA-Blockierung) oft nicht ausreichend.